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Cuestionario de admisión por daños personales
Cuestionario de admisión por daños personales
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1
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Información acerca de ti
Su nombre
*
First
Last
Fecha y hora de su accidente
*
Date
Time
¿Cuál es su género?
Masculino
Femenina
Otro
Fecha de nacimiento
*
Número de teléfono
Correo electrónico
Estas casado?
*
Sí
No
¿Cuál es el nombre completo de su cónyuge?
Número de seguro social:
*
(Si no hay ninguno por favor indíquelo)
Su número de licencia de conducir
*
(Si ninguno o no aplica por favor indíquelo)
Direccion de casa
Address Line 1
Address Line 2
City
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District of Columbia
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
State
Zip Code
Próximo
Información sobre su seguro de automóvil/reclamo por accidente
Omita esta sección si no era el conductor del vehículo.
Su compañía de seguros de automóvil
*
(Si ninguno o no aplica por favor indíquelo)
Nombre del titular de la póliza de seguro de automóvil
(Si alguien que no sea usted mismo)
Su número de póliza de seguro de automóvil
*
(Si ninguno o no aplica por favor indíquelo)
Información de reclamo relacionada con este accidente.
Su número de reclamo por accidente de seguro de automóvil
*
Si ninguno o no es aplicable, indíquelo.
Nombre del ajustador de reclamos por accidentes de su seguro de automóvil
Número de teléfono/extensión de su ajustador de reclamos por accidentes de seguro de automóvil
Previo
Próximo
Información del propietario del vehículo
Omita esta sección si no era el conductor del vehículo.
¿El vehículo involucrado en el accidente era suyo?
Sí, el vehículo está registrado a mi nombre.
No, el vehículo está registrado a nombre de otra persona.
¿Quién es el propietario registrado del vehículo en el que se encontraba en el momento de la colisión?
¿Cuál es su relación con el propietario registrado del vehículo en el que se encontraba en el momento de la colisión?
Proporcione la información de contacto del propietario registrado del vehículo en el que se encontraba en el momento de la colisión:
dirección/teléfono/correo electrónico/etc.
Previo
Próximo
Seguro de salud personal
Por favor proporcione la información de su seguro personal
Su proveedor de seguro médico
*
Si no hay ninguno por favor indique que
Su número de identificación de seguro médico
*
Si no hay ninguno por favor indique que
Nombre del titular de la póliza de seguro médico
(Si alguien es diferente a ti mismo)
¿Es usted beneficiario de Medi-Cal?
*
Marque “NA” si la información es la misma que la pregunta anterior.
Si es así, ¿cuál es su número de identificación de Medi-Cal?
*
Marque “NA” si la información es la misma que la pregunta anterior.
¿Ha recibido tratamiento médico después de la colisión?
*
Si
No
Nombre del hospital/centro/médico
Dirección
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Address Line 2
City
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District of Columbia
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
State
Zip Code
Nombre del hospital/centro/médico (#2)
Dirección (#2)
Address Line 1
Address Line 2
City
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District of Columbia
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
State
Zip Code
¿Qué tipo de tratamientos recibió en estas instalaciones?¿Qué tipo de tratamientos recibió en estas instalaciones?
Por favor incluya tanta información como sea posible.
Previo
Próximo
Información sobre su accidente
Localización del accidente
*
¿Cuál era el motivo de su viaje en el momento del accidente?
*
(conducir a casa, al trabajo, a la tienda, etc.)
Eras tú:
*
Conductor
Pasajero (asiento delantero)
Pasajero (asiento trasero)
¿Cuántas personas había en total dentro del vehículo, incluido usted?
¿Llevaba puesto el cinturón de seguridad en el momento del accidente?
Si
No
¿En qué dirección conducías?
Norte
Sur
Este
Oeste
¿En qué dirección circulaba el otro vehículo?
Norte
Sur
Este
Oeste
¿De qué lado te golpearon?
Detrás
Frente
Lado izquierdo
Lado derecho
¿Cuántos vehículos en total se vieron implicados en esta colisión, incluido el suyo?
*
¿Cuál es el año, la marca y el modelo del coche en el que viajaba en el momento de la colisión?
*
¿Cuál era la velocidad aproximada del coche en el que viajabas en el momento de la colisión?
¿Cuál es el número de bastidor del coche en el que viajaba en el momento de la colisión?
¿Cuál es la matrícula del coche en el que viajaba en el momento de la colisión?
¿Había una silla infantil en el coche en el que viajabas en el momento de la colisión?
*
(En caso afirmativo, indique cuántas sillas de coche había)
¿Cuál es la ubicación actual del coche que conducía?
*
(Si se desconoce, indíquelo; si es en un taller de reparación de vehículos o en una grúa, indique el nombre del taller)
¿Cuál es el estado actual del coche que conducías?
*
(¿Se puede conducir? ¿Cree que es un siniestro total? Describa los daños de su vehículo).
Previo
Próximo
Información sobre otras partes
¿Cómo se llama el conductor del coche que cree que causó el accidente?
*
Ponga desconocido si no lo sabe
¿Cuál era la velocidad aproximada del coche que cree que causó el accidente?
¿Cuál es el año, la marca y el modelo del coche que cree que causó el accidente?
¿Cuál es el número de bastidor del coche que cree que causó el accidente?
¿Cuál es la matrícula del coche que cree que causó el accidente?
¿Cuál era la compañía de seguros del coche que usted creía que había causado el accidente?
*
(si la otra parte no estaba asegurada o no facilitó información sobre el seguro, indíquelo)
¿Cuál era el número de póliza de seguro del coche que cree que causó el accidente?
*
(si la otra parte no estaba asegurada o no facilitó información sobre el seguro, indíquelo)
Previo
Próximo
Información sobre su accidente (continuación)
¿Te dejaron inconsciente?
Si
No
¿Durante cuánto tiempo?
¿Se avisó a la policía?
*
Si
No
¿Qué departamento de policía acudió al lugar del accidente?
*
(En caso negativo, indíquelo)
¿Cuál era el número del informe policial?
*
(En caso negativo, indíquelo)
¿Hubo algún testigo que facilitara su información de contacto?
*
SI
No
Indique los nombres y datos de contacto de los testigos.
¿Adónde fuiste después del accidente?
*
casa, urgencias, casa de un amigo, etc.
¿Cómo te transportaron?
*
ambulancia, uber, condujo usted mismo, etc.
Previo
Próximo
Información sobre su accidente (continuación)
Describa el accidente con sus propias palabras.
Necesitaremos una declaración escrita en la que se describan los hechos ocurridos en este accidente de principio a fin.
Asegúrese de incluir la siguiente información:
Cuándo tuvo lugar el accidente, incluida la hora del día.
Dónde se produjo exactamente el accidente.
Tráfico y condiciones meteorológicas.
En qué carril estabas.
En qué carril estaba la otra parte.
El nombre de la otra parte y una descripción de la interacción que has tenido con ella.
Asegúrese de explicar cómo ocurrió todo el accidente, desde antes de que se produjera la colisión hasta que usted abandonó el lugar de los hechos. Por favor, sea lo más detallado posible, toda información es útil. Los datos mencionados anteriormente son sólo algunas sugerencias de lo que debe incluir. También debe incluir su relato de los hechos ocurridos.
Describa el accidente con sus propias palabras
*
¿Qué partes del cuerpo se lesionaron? (Enumera cada parte del cuerpo)
¿Cuál es el estado actual de sus dolores/lesiones?
¿Tenía alguna lesión antes del accidente?
Si
No
Describa sus dolencias físicas antes del accidente.
¿Desde que se produjo esta lesión son sus síntomas
Mejorar
Empeorando
Sin cambios
Previo
Próximo
Información sobre empleo
¿Ha perdido tiempo de trabajo como consecuencia de este accidente?
Si
No
¿Cuál era su ocupación en el momento de la lesión?
¿Cuál fue su último día de trabajo?
Date
Time
¿Cuándo tiene previsto reanudar el trabajo o cuándo ha vuelto a trabajar?
Date
Time
(Déjelo en blanco si no ha vuelto a trabajar y no sabe cuándo lo hará)
¿Es usted autónomo?
Si
No
¿Quién es su empleador?
¿Cuál es la dirección de su empresa?
¿Cuál es el número de teléfono de su empresa?
Cuando ocurrió el accidente, ¿estaba trabajando?
Si
No
¿Tienen seguro de accidentes laborales?
Si
No
¿Cuál era su salario en el momento del accidente?
$X al día / $X a la semana / $X al mes
¿Cuál era el valor de las propinas, comidas, alojamiento u otras ventajas recibidas regularmente?
$X al día / $X a la semana / $X al mes
¿Recibió una indemnización por su lesión por parte de su empresa o a través de su seguro de accidentes de trabajo?
Si
No
¿Cuál es el importe total de la indemnización que ha recibido?
$X al día / $X a la semana / $X al mes
¿Su empresa o el seguro de accidentes de trabajo le pagaban semanalmente por sus lesiones?
Si
No
¿Cuál era su salario semanal?
¿Ha percibido alguna prestación del seguro de desempleo y/o alguna prestación por incapacidad laboral (incapacidad estatal) desde la fecha de la lesión?
Si
No
¿Ha recibido tratamiento médico desde la lesión?
Si
No
¿Ha pagado su empresa o la compañía de seguros de accidentes de trabajo todo el tratamiento médico que ha recibido desde que se lesionó?
Si
No
¿Qué otras personas u organismos han pagado tu tratamiento médico desde que te lesionaste?
Indique los nombres y direcciones de los médicos, hospitales y clínicas que le trataron o examinaron de esta lesión, pero que no fueron proporcionados ni pagados por la empresa o la compañía de seguros:
¿Cuál fue la fecha de su último tratamiento?
¿Pagó Medi-Cal algún tipo de atención sanitaria relacionada con esta reclamación?
¿Ha presentado anteriormente alguna otra reclamación de indemnización por accidente de trabajo?
Si
No
Indique los números de expediente de sus solicitudes anteriores:
Previo
Próximo
Accidente(s) anterior(es)
¿Se ha visto implicado antes en un accidente de tráfico?
*
Si
No
¿En cuántos accidentes ha estado implicado anteriormente?
*
¿Sufrió lesiones como consecuencia de estos accidentes?
*
Si
No
¿En qué fechas se produjeron?
*
¿Recibió una indemnización o presentó una demanda en relación con el accidente o accidentes anteriores?
*
Si
No
Previo
Próximo
Información final
Si tiene documentos adicionales, preséntelos aquí.
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Necesitaremos toda la documentación que tenga relacionada con este caso. Esto incluye pero no se limita a lo siguiente:
1. Trámites médicos/ER.
2. Información del informe policial.
3. Fotos tomadas en el lugar del accidente.
4. Información sobre la otra parte implicada.
5. Información sobre su seguro.
6. Información de contacto del testigo.
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